Цитологическое исследование мазков (соскобов) с поверхности шейки матки (наружного маточного зева) и

Cochrane

Вопрос
Цервикальный скрининг позволяет снизить риск рака шейки матки за счет цитологического исследования шейки матки (анализ мазка), применяемого для обнаружения и дальнейшего лечения различных предраковых изменений, которые могут повышать риск возникновения инвазивных заболеваний (инвазивный рак шейки матки) в будущем. Как правило, лечения требуют только серьезные предраковые изменения, однако существуют различия в том, какое лечение необходимо женщинами с незначительными цитологическими изменениями (атипические клетки плоского эпителия неопределенного происхождения (ASCUS/пограничные изменения) или поражением эпителия легкой степени (LSIL/дискариоз легкой степени) при невозможности рутинного анализа на ВПЧ (вирус папилломы человека).

Цель обзора
Мы хотели выяснить, какой из методов – немедленная кольпоскопия или «наблюдательное выжидание» с повторным онкоцитологическим анализом –является наилучшим для женщин с легкой атипией клеток шейки матки.

Каковы основные результаты?
Мы включили 5 рандомизированных контролируемых исследований, в которых приняли участие 11 466 пациенток с легкой атипией клеток шейки матки, которым проводили немедленную кольпоскопию или же повторное цитологическое исследование. Во включенных в обзор исследованиях оценивали различия в частоте развития предраковых изменений шейки матки между этими двумя процедурами.

Согласно результатам, можно предположить, что у женщин, направленных на немедленную кольпоскопию после обнаружения легкой атипии клеток шейки матки во время одного цитологического исследования, клинически незначимые результаты будут получены с большей вероятностью, чем при «наблюдательном выжидании».

Было 18 случаев инвазивного рака шейки матки, семь – в группе немедленной кольпоскопии, и 11 – в группах цитологического наблюдения (повторные цитологические исследования). Частота обнаружения клинически незначимых поражений легкой степени была выше в группе немедленной кольпоскопии, равно как и частота обнаружения клинически значимых предраковых поражений высокой степени (CIN2 или CIN2 или хуже) на сроке 18 месяцев, но не 24 месяца.

Риск нарушения приверженности был значительно большим в группе повторной цитологии и повышался по мере наблюдения.

Качество доказательств
Мы оценили качество доказательств как низкое и умеренное.

Каковы выводы?
Анализ на ДНК ВПЧ зарекомендовал себя как эффективный метод скрининга легких атипий клеток шейки матки. Однако, в настоящее время рутинное применение этого теста во всем мире невозможно. В связи с недоступностью анализа на ДНК ВПЧ, немедленная кольпоскопия, вероятно, поможет диагностировать больше предраковых поражений в ранние сроки, чем цитологическое наблюдение, однако по прошествии двух лет различия между этими подходами могут отсутствовать. Женщины могут быть направлены на немедленную кольпоскопию после однократного обнаружения легкой атипии или пограничных результатов цитологического исследования, если ожидается, что приверженность к цитологическому наблюдению будет низкой. Если же ожидается высокая приверженность, могут быть предложены повторные цитологическое исследования, так как они могут снизить риск гипердиагностики и избыточности вмешательств.

Цитологическая диагностика заболеваний шейки матки

Цитологическое исследование мазков из шейки матки позволяет оценить состояние слизистой оболочки, наличие или отсутствие признаков патологических процессов (реактивных, предопухолевых, опухолей). При выявлении другими лабораторными методами инфекционного агента (вирус папилломы человека, бактериальные и паразитарные инфекции), цитологический метод позволяет оценить реакцию организма на инфекционный агент, наличие или отсутствие признаков повреждения, пролиферации, метаплазии или трансформации эпителия. Возможно также при исследовании мазка определить причину изменений эпителия (наличие воспаления с ориентировочным или уверенным определением патогенной микробиоты (микрофлоры), патологических процессов, связанных с гормональным, лекарственным, механическим, лучевым воздействием на организм женщины и шейку матки, состояний, чреватых опасностью возникновения дисплазии и рака шейки матки, а при их развитии установить правильный диагноз. В связи с этим цитологическое исследование применяют как при скрининге (мазки с визуально нормальной шейки матки), так и при наличии видимых при гинекологическом осмотре изменений слизистой оболочки.

Получение материала

Рак шейки матки чаще всего развивается в зоне трансформации, ему предшествуют фоновые процессы и внутриэпителиальные поражения (дисплазия эпителия), которые могут располагаться на небольших участках, поэтому важно, чтобы материал был получен со всей поверхности шейки матки, особенно из зоны стыка плоского и цилиндрического эпителия. Число измененных клеток в мазке бывает различным, и если их мало, то увеличивается вероятность, что патологические изменения могут быть пропущены при просмотре препарата. Для эффективного цитологического исследования необходимо учитывать:

  • при профилактических осмотрах цитологические мазки следует брать у женщин независимо от жалоб, наличия или отсутствия изменений слизистой оболочки. Цитологическое исследование следует повторять не реже, чем раз в три года;
  • желательно получать мазки не ранее, чем на 5-е сутки менструального цикла и не позднее, чем за 5 суток до предполагаемого начала менструации;
  • нельзя брать материал в течение 48 ч после полового контакта, использования любрикантов, раствора уксуса или Люголя, тампонов или спермицидов, спринцевания, введения во влагалище медикаментов, свечей, кремов, в т. ч. кремов для выполнения ультразвукового исследования;
  • беременность – не лучшее время для скрининга, так как возможны неправильные результаты, но, если нет уверенности, что женщина придет на обследование после родов, лучше мазки взять;
  • при симптомах острой инфекции желательно получать мазки с целью обследования и выявления патологических изменений эпителия, этиологического агента; также необходим цитологический контроль после лечения, но не ранее, чем через 2 мес. после окончания курса.
Читайте также:  Почему немеют язык и кончик языка, причины

Материал из шейки матки должен брать врач-гинеколог или (при скрининге, профилактическом осмотре) хорошо обученная медицинская сестра (акушерка).

Важно, чтобы в мазок попадал материал из зоны трансформации, так как около 90% опухолей исходит из зоны стыка плоского и цилиндрического эпителия и зоны трансформации и только 10% из цилиндрического эпителия цервикального канала.

С диагностической целью материал получают раздельно из эктоцервикса (влагалищной порции шейки матки) и эндоцервикса (цервикального канала) с помощью шпателя и специальной щетки (типа Cytobrush). При проведении профилактического осмотра используют Cervex-Brush, различные модификации шпателя Эйра и другие приспособления для получения материала одновременно из влагалищной части шейки матки, зоны стыка (трансформации) и цервикального канала.

Перед получением материала шейку матки обнажают в “зеркалах”, дополнительных манипуляций не проводят (шейку не смазывают, слизь не удаляют; если слизи много – ее аккуратно снимают ватным тампоном, не надавливая на шейку матки.). Щетку (шпатель Эйра) вводят в наружный зев шейки матки, осторожно направляя центральную часть приспособления по оси цервикального канала. Далее ее наконечник поворачивают на 360° (по часовой стрелке), достигая тем самым получения достаточного числа клеток из эктоцервикса и из зоны трансформации. Введение инструмента выполняют очень бережно, стараясь не повредить шейку матки. Затем щетку (шпатель) выводят из канала.

Приготовление препаратов

Перенос образца на предметное стекло (традиционный мазок) должен происходить быстро, без подсушивания и потери прилипших к инструменту слизи и клеток. Обязательно перенести на стекло материал с обеих сторон шпателя или щетки.

Если предполагается приготовление тонкослойного препарата с помощью метода жидкостной цитологии, головку щетки отсоединяют от ручки и помещают в контейнер со стабилизирующим раствором.

Фиксация мазков выполняется в зависимости от предполагаемого метода окрашивания.

Окрашивание по Папаниколау и гематоксилин-эозином наиболее информативны в оценке изменений эпителия шейки матки; любая модификация метода Романовского несколько уступает этим методам, однако при наличии опыта позволяет правильно оценить и характер патологических процессов в эпителии и микрофлору.

Клеточный состав мазков представлен слущенными клетками, находящимися на поверхности эпителиального пласта. При адекватном получении материала с поверхности слизистой оболочки шейки матки и из цервикального канала в мазок попадают клетки влагалищной порции шейки матки (многослойный плоский неороговевающий эпителий), зоны стыка или трансформации (цилиндрический и, при наличии плоскоклеточной метаплазии, метаплазированный эпителий) и клетки цервикального канала (цилиндрический эпителий). Условно клетки многослойного плоского неороговевающего эпителия принято делить на четыре типа: поверхностные, промежуточные, парабазальные, базальные. Чем лучше выражена способность эпителия к созреванию, тем более зрелые клетки попадают в мазок. При атрофических изменениях на поверхности эпителиального пласта расположены менее зрелые клетки.

Читайте также:  Анита Цой; биография, личная жизнь, семья, муж, дети — фото

Интерпретация результатов цитологического исследования

Наиболее распространенная в настоящее время – классификация Bethesda (The Bethesda System), разработанная в США в 1988 г, в которую вносили несколько изменений. Классификация создана для более эффективной передачи информации из лаборатории врачам клинических специальностей и обеспечения стандартизации лечения диагностированных нарушений, а также последующего наблюдения за больными.

В классификации Bethesda выделяют плоскоклеточные интраэпителиальные поражения низкой и высокой степени (squamous intraepithelial lesions of low grade and high grade – LSIL и HSIL) и инвазивный рак. Плоскоклеточные интраэпителиальные поражения низкой степени включают изменения, связанные с папилломавирусной инфекцией и слабой дисплазией (CIN I), высокой степени – умеренную дисплазию (CIN II), тяжелую дисплазию (CIN III) и внутриэпителиальный рак (cr in situ). В этой классификации имеются также указания на специфические инфекционные агенты, вызывающие заболевания, передавае мые половым путем.

Для обозначения клеточных изменений, которые трудно дифференцировать между реактивными состояниями и дисплазией предложен термин ASCUS – atypical squamous cells of undetermined significance (клетки плоского эпителия с атипией неясного значения). Для клинициста этот термин мало информативен, однако он нацеливает врача на то, что данная пациентка нуждается в обследовании и/или в динамическом наблюдении. В классификацию Bethesda в настоящее время введен также термин NILM – no intraepithelial lesion or malignancy, объединяющий норму, доброкачественные изменения, реактивные изменения.

Так как данные классификации используются в практике врача-цитолога, ниже приведены параллели между классификацией Bethesda и классификацией, распространенной в России (Табл. 22). Цитологическое стандартизованное заключениепо материалу из шейки матки (форма № 446/у), утверждено приказом Минздрава России от 24.04.2003 № 174.

Причины получения неполноценного материала различны, поэтому цитолог перечисляет типы клеток, обнаруженные в мазках и по возможности указывает причину, по которой материал признан неполноценным.

Цитологический скрининг рака шейки матки: вопросы терминологии

Актуальность вопроса терминологии, используемой в ходе проведения цитологического скрининга, обусловлена системным подходом к ведению пациентов и необходимостью врачей различных специальностей говорить «на одном языке» о той или иной патологии.

Цитологический скрининг РШМ берет свое начало с предложенного Г. Папаниколау цитологического исследования вагинального мазка, получившего название Пап-тест.

Трудоемкость методики окраски и высокая стоимость реактивов, используемых в оригинальной рецептуре окраски цервиковагинальных образцов по Папаниколау, привели к разработке других методик. В разных странах последователи морфологических школ используют различные методы окраски цитологических препаратов: метод Папаниколау и его модификации (Руденко, Куница, REAP); гематоксилин и эозин, азур-эозиновые смеси (по Паппенгейму, Романовскому, Лейшману, Diff-Quick). Однако применение различных способов окраски не меняет сути исследования, а может являться взаимодополняющим фактором.

В силу углубления представлений о патогенезе РШМ, установления роли вируса папилломы человека в этом процессе и для повышения чувствительности и воспроизводимости результатов скрининга в 1988 г. в Национальном институте рака США разработана и принята новая цитологическая классификация, получившая название терминологической системы Бетесда (ТБС). Классификация несколько раз пересматривалась (1991 г., 2001 г.) и нынче является наиболее широко используемой.

Основными пунктами ТБС являются:

  • тип образца (традиционный или жидкостный);
  • адекватность образца (соответствие его определенным требованиям по качественно-количественным характеристикам);
  • интерпретация/результат исследования.

Редакция ТБС 2001 г. предполагает 2 категории образцов: удовлетворительный и неудовлетворительный. Для классификации «удовлетворительный» образец должен содержать 8–12 тыс. хорошо визуализируемых клеток плоского эпителия в традиционном мазке и как минимум 5 тыс. клеток плоского эпителия в жидкостном препарате. К обозначению «удовлетворительный» обязательны комментарии цитолога о наличии или отсутствии элементов эндоцервикса или зоны трансформации. Последние должны быть представлены не менее 10 хорошо сохраненными эндоцервикальными или метаплазированными клетками. Отсутствие эндоцервикальных клеток отмечается цитологом, но не является критерием для классификации мазка как «неудовлетворительного», если материал из цервикального канала берется нецервикальной щеточкой у женщин в период менопаузы. В свою очередь, к категории «неудовлетворительный» относятся образцы, которые не могут быть обработаны в лаборатории, поскольку не подписаны или разбиты, а также образцы с малым количеством материала или более чем на 75% перекрытые элементами воспаления или эритроцитами.

Читайте также:  Отрыжка – причины отрыжки после еды, частая отрыжка у ребенка

Согласно цели скрининга — отбора пациенток для дообследования, все цервикальные образцы оценивают как:

  • негативные в отношении интраэпителиального поражения или злокачественности;
  • аномалии или изменения эпителиальных клеток.

Негативными являются образцы, в которых нет клеточных признаков неоплазии. При этом в них могут присутствовать:

  • неспецифические реактивные и репаративные изменения, связанные с воспалением, облучением, наличием внутриматочной спирали, атрофии (с воспалением или без); трубная метаплазия, типичный паракератоз, гиперкератоз, лимфоцитарный цервицит;
  • различные микроорганизмы (Trichomonas vaginalis, дрожжевые грибы, морфологически идентичные Candida spp., изменения флоры, соответствующие бактериальному вагинозу, бактерии, морфологически идентичные Actinomyces spp., клеточные изменения, соответствующие герпесвирусной инфекции).

Согласно представляемой классификации, неинвазивные, внутриэпителиальные патологические изменения плоского эпителия представлены поражениями низкой и высокой степени, поскольку в рамках скрининга принципиальное значение имеет установление степени риска перехода выявленных изменений в инвазивный рак, что и определяет тактику ведения пациентки. Разделение плоско­эпителиальных поражений на 2 группы вместо 3 (слабая, умеренная и тяжелая дисплазия — CIN I, CIN II, CIN III) обусловлено различным биологическим смыслом этих категорий: поражения низкой степени (LSIL) — это морфологическое проявление продуктивной вирусной инфекции, в то время как поражения высокой степени (HSIL) являются следствием трансформирующего действия вируса папилломы человека и носят молекулярно-генетические черты опухолевого процесса. Объединение в одну категорию умеренной, тяжелой дисплазии и карциномы in situ способствует повышению достоверности цитологических заключений и сведению к минимуму количества расхождений с патогистологическим исследованием, так как около 70% случаев поражения высокой степени носят полимофный, сочетанный характер. Отдельно выделены категории «атипичных клеток плоского эпителия»:

  • неясного значения (ASC-US) — клеточные изменения, которые более значимы, чем реактивные, но количественно или качественно недостаточны для установления диагноза «плоскоклеточное интраэпителиальное поражение»;
  • не исключающие HSIL (ASC-H) — категория, занимающая среднее положение между ASC-US и плоскоклеточным интраэпителиальным поражением высокой степени.

В отношении железистых поражений шейки матки цитологическое исследование имеет несколько ограниченную спе­ци­фичность. Согласно ТБС, железистые поражения представлены атипичными эндоцервикальными/эндометриальными/железистыми клетками без дополнительного уточнения, атипичными эндоцервикальными/железистыми клетками с подозрением на нео­плазию, эндоцервикальной аденокарциномой in situ, аденокарциномой эндоцервикальной/эндометриальной/внематочной/без дополнительного уточнения.

Позитивно зарекомендовавшая себя система ТБС, получив широкое распространение во всем мире, окончательно вытеснила из научной литературы и практического использования систему классов по Папаниколау, но не нашла применения в Украине — ни в системе последипломной подготовки врачей-цитологов, ни в практической деятельности большинства участников скрининга. Существующая нормативная база (Медична документація, форма № 215/о, затверджена наказом МОЗ України від 04.01.2001 р. № 1) ограничивает использование рассматриваемой терминологии. Это обстоятельство приводит к определенной путанице в интерпретации цитологических заключений и неадекватности ведения пациенток с патологией шейки матки. Отсутствие единой терминологической базы и критериев оценки также усложняет, а в ряде случаев делает невозможной и статистическую обработку данных, получаемых в разных учреждениях в рамках проведения скрининга.

Для устранения этих проблем представляется необходимым формирование рабочей группы, которая бы разрешила ряд связанных с этим задач, состоящих в:

  • разработке и внедрении нового протокола (результата) цитологического исследования на базе ТБС 2001;
  • создании учебного центра по подготовке и переподготовке специалистов, задействованных в скрининге, и их сертификации;
  • разработке методических рекомендаций по проведению скрининга РШМ в соответствии с современными требованиями.
Ссылка на основную публикацию
Цитовир-3 для детей инструкция по применению и отзывы, аналоги сиропа
Цитовир-3 сироп для детей Цитовир-3 сироп для детей : инструкция по применению и отзывы Латинское название: Cytovir-3 Действующее вещество: альфа-глутамил-триптофан...
Циклоферон купить в Москве, цены в аптеках
Циклоферон таблетки : инструкция по применению Инструкция Общая характеристика Круглые двояковыпуклые таблетки жёлтого цвета, покрытые кишечнорастворимой оболочкой. Состав На одну...
Цикорий польза и вред для организма мужчин, женщин, детей
Цикорий растворимый: полезные свойства и противопоказания Каждый из нас если не пробовал, то наверняка видел в магазине пакетики или баночки...
Цитовир-3 инструкция по применению показания, противопоказания, побочное действие – описание Cytovir 1
Цитовир ® -3 (сироп) ИНСТРУКЦИЯ по медицинскому применению препарата Цитовир ® -3 сироп Внимательно прочитайте эту инструкцию перед тем, как...
Adblock detector