Травмы плечевого нервного сплетения

БОЛЬ В ПЛЕЧЕ ПОСЛЕ ТРАВМЫ

Выраженный невропатический болевой синдром плечевого отдела является редким, но потенциально опас­ным осложнением травматических повреждений конечностей. Он является одним из специфических направлений лечения хронической боли.

Авульсия нервного сплетения – это травматический преганглионарный отрыв ветвей сплетения (см. рис. 1).

Рис.1. Авульсия плечевого сплетения.

Сильная боль может развиться при отрыве нервного корешка на любом уровне, однако наиболее важное клиническое значение имеет отрыв нервного сплетения (чаще плечевого), что со­провождается сильной болью в нечувствительной конечности. Хроническая боль в плече после травмы с постоянными жгучими ощущениями и приступообразными обострениями разви­вается при авульсии плечевого сплетения в 26-91% случаев. Боль может появиться сразу после травматического повреждения или через несколько месяцев. По резуль­татам одного исследования, приблизительно у одной трети больных интенсивные боли сохранялись и через два года после травмы. Стресс, сопутствующие заболева­ния, изменения погоды способствуют усилению боли; в некоторых случаях неприятные ощущения уменьшаются при вытяжении или специальных приемах, наподобие сжимания или раскачивания руки, массажа шеи или плеча. Конечность частично или полностью лишена чувствительности но могут отмечаться фантомоподобные ощущения, парестезии (покалывание, жжение, онемение) и другие.

Важное значение имеет дифференциальная диагностика повреждения нервного ко­решка и его отрыва, так как в первом случае показано протезирование нерва. Обычно диагноз ставится на основании совокупных клинических признаков, электродиагностического исследования и результатов компьютерной диагностики (наиболее важное значение имеет магнито-резонансная томография, позволяющая обнаружить псевдоменингоцеле при авульсии корешка).

Комплексное лечение боли в плече после травмы направлено на одновременное облегчение боли и восстанов­ление функций. Важную роль играет здесь использование антидепрессантов и антиконвульсантов. Однако, на ряду с этим, большое значение придается и двигательной реабилитации.

Особую роль при данной патологии играет хирургическое лече­ние – разрушение зоны входа заднего корешка в спинной мозг (от англ. Dorsum Root Entry Zone – DREZ-операция).

Рис.2. Микро-DREZ-томия.

Следует учесть достаточно большой процент осложнений данной операции, а также структуру этих осложнений, среди которых рецидив болевого синдрома (чаще в еще более сильном варианте) является, пожалуй, наименее грозным по сравнению с такими осложнениями, как парезы, праличи и нарушения функций тазовых органов.

Первоначальный вариант этой операции являлся крайне травматизирующим. В современной нейрохирургии от применения собственно DREZ-томии уже отошли и применяют в основном так называемую микро-DREZ-томию (см. рис. 2). Целью операции является деструкция только ноцицептивных волокон т.е. проводящих только болевые импульсы к головному мозгу.

Сама операция является малоинвазивной и выполняется уже не скальпелем, а лазерным ножом, что значительно снижает травматизацию и развитие последующих осложнений.

Однако накопленный клинический опыт позволяет рекомендовать ее проведение только при очень интенсивном болевом синдроме.

Читайте также:  Кровотечение при и после инсульта причины, диагностика, лечение

С появлением новой теории развития болевых синдромов и новых методов лечения появилась возможность контроля боли при авульсии плечевого сплетения методами нейростимуляции. К таковым следует отнести стимуляцию спинного мозга и стимуляцию моторной коры головного мозга. По данным зарубежной литературы эти методы обладают неплохой эффективностью (от 60% до 80%) и являются малоинвазивными, кроме того имеется возможность проверких их эффективности путем тестовой стимуляции. Для стимуляции спинного мозга – это чрескожная имплантация тестовых электродов, а для стимуляции моторной коры головного мозга – это транскраниальная магнитная стимуляция. Более подробное описание этих методов приведено в соответствующих разделах. Здесь же следует еще раз отметить, что данные методики являются малоинвазивными, а потому имеют меньшее число осложнений, по сравнению даже с микро DREZ-операцией.

В нашей клинике стимуляция спинного мозга и головного мозга для лечения хронических болевых синдромов применяется уже более 10 лет. Вы можете записаться к нам и получить все объемлющую консультацию по данному вопросу. Ваш доктор Исагулян Э. Д. – кандидат медицинских наук, опытный нейрохирург и алголог.

Поражения плечевого сплетения

В состав плечевого сплетения входят: подмышечный нерв (nervus axillaris), мышечно-кожный нерв (nervus musculocutaneus), лучевой нерв (nervus radialis), локтевой нерв (nervus ulnaris), срединный нерв (nervus medialis). В образовании плечевого сплетения (plexus brachialis) принимают участие передние ветви четырех нижних шейных нервов и двух верхних грудных нервов. В плечевом сплетении определяют две части: надключичная и подключичная. Нервы, образующие плечевое сплетение, иннервируют мышцы плечевого пояса и верхней конечности. Передние ветви грудных нервов в формировании плечевого сплетения не участвуют. Они образуют межреберные нервы, осуществляющие иннервацию межреберных мышц, мышц, поднимающих ребра, а также мышц живота.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

В результате воздействия различных этиологических факторов возможно поражение всего плечевого сплетения, либо его надключичной или подключичной части. Первое место среди этиологических факторов, способствующих развитию плечевого плексита, отводится инфекциям, таким, как грипп, сифилис, тиф, бруцеллез. Плечевой плексит способны вызывать другие заболевания, в частности подагра, сахарный диабет, алкоголизм, и т. д. Травмы, такие, как вывих плеча, ранение также относятся к этиологическим факторам поражения плечевого сплетения. Поражение надключичной части плечевого сплетения (паралич Дюшена-Эрба).

При данной патологии поражается подкрыльцовый нерв, кожно-мышечный нерв, лучевой нерв. В данном случае происходит нарушение функции всех вышеперечисленных нервов, а также мышц, получающих от них иннервацию. Этими мышцами являются дельтовидная мышца, бицепс, плечевая мышца, плечелучевая мышца, супинатор. В случае поражение надключичной части плечевого сплетения нарушается отведение пораженной руки, поднятие к горизонтальной линии и приведение к лицу. Наблюдается выпадение сгибательно-локтевого сухожильного рефлекса с двуглавой мышцы плеча, при пальпации отмечается резкая болезненность в области надключичной ямки, на коже плечевого пояса нарушаются все виды чувствительности. Мышцы предплечья и кисти сохраняют свою функциональную способность.

При поражении подключичной части шейного сплетения развивается паралич Дежерин-Клюмпке. Причиной наступление паралича является нарушение функции локтевого, лучевого и срединного нервов. Это приводит к расстройству движений в предплечье, в кисти и пальцах. Отмечается исчезновение сухожильных и надкостничных рефлексов на верхней конечности. При пальпации отмечается резкая болезненность в области подключичной ямки, иррадиирующая по всей руке. Кроме этого наблюдается нарушение всех видов чувствительности на внутренней поверхности плеча, предплечья и кисти корешкового типа.

Читайте также:  Обнинский онкологический центр запись на прием

СИМПТОМЫ

Поражение всего плечевого сплетения характеризуется следующими клиническими проявлениями:

  • паралич мышц всей верхней конечности периферического характера
  • снижается или выпадают периостальные и сухожильные рефлексы
  • появляется упорная боль, которая распространяется по всей руке
  • в зоне иннервации нервов плечевого сплетения нарушаются все виды чувствительности

ЛЕЧЕНИЕ

Лечение должно производиться исключительно врачом-неврологом. Самолечение недопустимо.

Травмы и болезни периферических нервов

Короткевич
Михаил Михайлович,
врач-нейрохирург высшей категории

+7 921 934 43 50
m_korotkevich672@mail.ru

Данный сайт предназначен для лиц старше 18 лет, содержит ряд фото и видеоматериалов, которые не предназначены к просмотру лицами с неподготовленной психикой.

Материалы сайта имеют ознакомительный характер. Для постановки правильного диагноза и выбора дальнейшей тактики лечения требуется консультация специалиста.

Повреждения плечевого сплетения
Механизмы травмы Диагностика Симптомы
Хирургическое лечение

Повреждения плечевого сплетения являются одними из самых тяжелых и прогностически неблагоприятных заболеваний периферических нервов. Тяжесть данной патологии для пациента обусловлена потерей трудоспособности, болевым синдромом, косметическим дефектом, снижением социальной адаптации.

Механизмов травмы плечевого сплетения несколько:

1. Удар плечом тела, имеющего запас кинетической энергии, об неподвижный предмет, что приводит в свою очередь к натяжению стволов между ключицей, межпозвонковым отверстием и головкой плечевой кости. Если разрыв стволов происходит дистальнее выхода стволов из межпозвонкового отверстия, то прогноз на восстановление функций руки вполне благоприятный, если же мы имеем дело с преганглионарным отрывом, то, к сожалению, восстановления не произойдет.

2. При падении с небольшой высоты на руку происходит тракционное повреждение стволов в результате их натяжения между 1 ребром, ключицей и головкой плечевой кости. Подобные травмы редко приводят к преганглионарным повреждениям, поэтому в прогностическом плане более благоприятны.

3. Тракционные повреждения вследствие ударов с вектором , направленным сверху вниз по плечу. В данной ситуации прогноз зависит от силы удара.

4. Повреждения стволов плечевого сплетения колюще – режущими предметами.

5. Повреждения стволов плечевого сплетения в результате огнестрельных и минно-взрывных ранений.

Плечевое сплетение формируется из 5,6,7,8 шейных и 1,2 грудных корешков. 5 и 6 корешки формируют верхний первичный ствол, 7 шейный корешок формирует — средний, 8 шейный, 1 и 2 грудные — формируют нижний ствол плечевого сплетения.
Все первичные стволы делятся на переднюю и задние ветви, из которых формируются вторичные стволы. Слияние задних ветвей образует задний вторичный ствол, который даёт начало подкрыльцовому и лучевому нервам. Из передних ветвей верхнего и среднего стволов образуется латеральный ствол, дающий начало мышечно – кожному нерву и латеральной ножке срединного нерва. Из передней ветви нижнего первичного ствола образуется локтевой и частично срединный нервы, внутренние нервы плеча и предплечья.

Читайте также:  Киста — всё, что нужно о ней знать

Топическая диагностика строится исходя из особенностей строения стволов плечевого сплетения.

Поражение всех стволов вызывает синдром тотального нарушения проводимости, включающий паралич всех мышц руки, анестезию кожи на всей поверхности руки, синдром Горнера (сужение зрачка, глазной щели и западение глазного яблока), также часто присоединяется болевой синдром.

При поражении верхнего ствола у пациента будут иметь место нарушения поднимания плеча и сгибания в локтевом суставе, также наблюдается выпадение сухожильного рефлекса бицепса плеча.

Поражение нижнего ствола плечевого сплетения приводит к нарушению функций мышц кисти, сгибателей кисти, пальцев. При этом сохраняются функции круглого пронатора и лучевого сгибателя кисти.

Изолированное повреждение среднего первичного ствола приводит к частичному выпадению функций лучевого нерва, за исключением плечелучевой мышцы, источником иннервации которой является верхний первичный ствол.

Измененный верхний первичный ствол плечевого сплетения

Хирургическое лечение повреждений плечевого сплетения

Хирургическая тактика планируется исходя из уровня и тяжести повреждений.
Все повреждения можно разделить на преганглионарные и постганглионарные.

Для преганглионарного отрыва (авульсии) стволов плечевого
сплетения характерны следующие диагностические критерии:

  • синдром Горнера
  • паралич, анестезия, атрофия мышц, иннервируемых повреждённым стволом
  • наличие интрамедуллярной кисты в области шейного утолщения в проекции повреждённого ствола
  • изменения на ЭМГ: признаки полной денервации мышечных волокон при хорошей сохранности сенсорных ответов
  • наличие стойкого болевого синдрома, не купируемого анальгетиками

Наличие менингоцеле не является признаком преганглионарной авульсии.

Этапы операции реиннервации мышечно-кожного нерва добавочным с использованием аутотрансплатата. Стрелочками показаны места швов аутотрансплатата с мышечно-кожным и добавочным нервами

Для постганглионарного повреждения характерно:

  • Отсутствие синдрома полного нарушения проводимости
  • положительная динамика в течении первых 3-6 месяцев после травмы
  • болевой синдром или отсутствует или он небольшой интенсивности, в течении 4 – 12 месяцев подвергается положительной динамике
  • отсутствие на МРТ интрамедуллярных кист
  • болезненность стволов при пальпации

Может иметь место паралич мышц, но как правило, в течении 4-6 месяцев будет наблюдаться положительная динамика.

К счастью, полная преганглионарная aвульсия всех стволов встречается очень и очень редко. Чаще страдает один ствол, а другие будут частично сохранены. При преганглионарном отрыве показана реиннервация повреждённого ствола. В качестве донора чаще всего берутся добавочные или межрёберные нервы. Следует отметить, что полноценная реиннервация ствола тонким нервом невозможна, поэтому отдалённые результаты таких операций спорные.

При постганглионарных повреждениях проводят невролиз и эндоневролиз стволов плечевого сплетения.

Невролиз стволов плечевого сплетения

В случае непоправимых повреждений стволов плечевого сплетения проводят ортопедические операции. Показания к этим операциям и техника исполнения очень подробно и блестяще описана в работах проф. Н. А. Овсянкина «Оперативное лечение детей с последствиями повреждения плечевого сплетения». Всем, кто заинтересуется, очень рекомендую её прочитать.

Ссылка на основную публикацию
Тотема цена, Тотема купить в Москве от 698 руб, инструкция по применению, аналоги, отзывы
Тотема в Оренбурге Тотема Инструкция по применению Цена на Тотема от 504.30 руб. в Оренбурге Купить Тотема в Оренбурге можно...
Токсокароз IgG Клинико-диагностические лаборатории ОЛИМП
Токсокароз ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ наверх 1 . Этиологический фактор: нематоды из рода Toxocara , которые являются случайными паразитами человека, мигрирующие...
Токсоплазма — паразит, манипулирующий человеческой культурой • Константин Попадьин • Новости науки н
Toxoplasma gondii жизненный цикл Токсопл а змы (Toxoplasma), род паразитических простейших, включающий один достоверный вид — Т. gondii. Изучение жизненного...
Тофизопам инструкция, синонимы, аналоги, показания, противопоказания, область применения и дозы
Грандаксин синонимы Анксиолитическое средство (транквилизатор) из группы производных бензодиазепина. Наряду с выраженным анксиолитическим действием другие эффекты, характерные для бензодиазепиновых транквилизаторов...
Adblock detector